	국회의원 박재완 서울시 영등포구 여의도동 1번지 국회의원회관 702호 전화: 02) 788-2839; 784-5281 / 팩스: 02) 788-3702 www.j11.org	보도자료 2006-51호 (7.24.)
전염병 브루셀라에 구멍 뚫린 혈액안전시스템 1. 질병관리본부와 적십자사의 정보협조 미비로 브루셀라 발병환자 250명 , 수혈사고 사각지대로 방치 2. 브루셀라 환자로서 2003.5~2004.8. 31회나 헌혈한 A씨의 병력을 미확인, 2006년 다시 11차례나 헌혈을 받음. - ‘99.~’06. 브루셀라 폐기 혈액 全無, A씨 헌혈 혈액 모두 사용 3. 적십자사, A씨 2006년도 헌혈기록카드를 조작하여 국회에 제출한 의혹

1. 브루셀라 병력자 A씨 헌혈 주요 내용

A는 이니셜이 아님. 개인의 신분을 보장키 위해 이니셜이 아닌 A라는 문자를 사용

□ 브루셀라 감염자 A씨가 자신의 감염사실을 알면서도 2003.5.~2004.8. 총 31회나 헌혈한 사실은 2005년 국정감사 당시 심각한 사회 문제로 부각되었음.

□ 특히, A씨는 2006. 7월까지 총 142회나 헌혈할 정도로 많은 헌혈을 한 다회 헌혈자이므로, 同人의 혈액 안전성 확보는 혈액사고를 예방하기 위해 중요

대한적십자사 전라북도혈액원 헌혈기록카드(2006.7.6.)에 있는 헌혈경험란 기록 참조

□ 2003~2004년 당시 A씨의 행위는 혈액관리법 제4조의2 제2항 “헌혈자는 안전한 혈액을 공급하기 위하여 신상 및 병력에 대한 정보를 성실하게 제공해야 한다.”는 규정을 위반한 혐의가 있으며, 혈액원도 혈액관리법 제7조제2항 “혈액원은 보건복지부령이 정하는 전염병자 및 건강기준에 미달하는 자로부터 채혈하여서는 아니된다.”는 규정을 위반한 혐의가 있음.

혈액관리법 제7조를 위반하면 2년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금에 처하게 됨.

□ 브루셀라 감염자라는 사실을 대한적십자사가 알게 되면, 그 혈액은 폐기 처분하게 되나, 아직까지 브루셀라로 폐기된 혈액은 없음. (자료: 대한적십자사 혈액관리본부 의원실 제출자료, 2006.7.5.)

□ 브루셀라 병력자인 A씨의 혈액은 알부민, 혈우병 치료제 원료 등으로 모두 사용

□ A씨가 브루셀라로 인해 헌혈 유보기간 이었던 2년 동안 헌혈한 내역은 [표1]과 같음.

A씨의 완치여부와 완치시기는 언제인지 알 수 없으며. 적십자사는 A씨의 완치시기를 2003년 3~12월 사이로 추정

[표1] A씨 헌혈 내역  (2003.3.~2004.8.)

순서	헌혈일	헌혈 간격	헌혈 장소	입고 일시	혈액원 검사일	검사상태	출고 일시	출고
1	2003.5.23.	-	00 헌혈의 집	2003.5.23.	2003.5.26.	정상 혈액검사 항목에서 브루셀라가 제외되어 있으므로, A씨의 혈액은 정상으로 판명됨.	2003.6.3.	분획 A씨의 혈액(성분혈장)이 혈장분획센터로 출고 되었다는 것임.
2	2003.6.6.	14일	00 헌혈의 집	2003.6.6.	2003.6.7.	정상	2003.6.13.	분획
3	2003.6.20.	14일	00 헌혈의 집	2003.6.20.	2003.6.21.	정상	2003.6.24.	분획
4	2003.7.4.	14일	00 헌혈의 집	2003.7.4.	2003.7.5.	정상	2003.7.9.	분획
5	2003.7.18.	14일	00 헌혈의 집	2003.7.18.	2003.7.21.	정상	2003.7.25.	분획
6	2003.8.1.	14일	00 헌혈의 집	2003.8.1.	2003.8.4.	정상	2003.8.19.	분획
7	2003.8.15.	14일	00 헌혈의 집	2003.8.15.	2003.8.16.	정상	2003.8.19.	분획
8	2003.8.29.	14일	00 헌혈의 집	2003.8.29.	2003.9.1.	정상	2003.9.5.	분획
9	2003.9.13.	15일	00 헌혈의 집	2003.9.13.	2003.9.15.	정상	2003.9.18	분획
10	2003.9.27	14일	00 헌혈의 집	2003.9.27.	2003.9.29.	정상	2003.9.30.	분획
11	2003.10.12	15일	00 헌혈의 집	2003.10.12	2003.10.13.	정상	2003.10.21.	분획
12	2003.10.28.	16일	00 헌혈의 집	2003.10.28.	2003.10.30.	정상	2003.11.11.	분획
13	2003.11.17.	20일	00 헌혈의 집	2003.11.17.	2003.11.19.	정상	2003.11.28.	분획
14	2003.12.11.	24일	00 헌혈의 집	2003.12.11.	2003.12.12.	정상	2003.12.24.	분획
15	2003.12.27.	16일	00 헌혈의 집	2003.12.27.	2003.12.29.	정상	2003.1.6.	분획
16	2004.1.13.	17일	00 헌혈의 집	2004.1.13.	2003.1.14.	정상	2004.1.20.	분획
17	2004.1.27.	14일	00 헌혈의 집	2004.1.27.	2004.1.28.	정상	2004.2.3.	분획
18	2004.2.10.	14일	00 헌혈의 집	2004.2.10.	2004.2.11.	정상	2004.2.13.	분획
19	2004.2.24.	14일	00 헌혈의 집	2004.2.24.	2004.2.25.	정상	2004.3.9.	분획
20	2004.3.16.	20일	00 헌혈의 집	2004.3.16.	2004.3.18.	정상	2004.3.19.	분획
21	2004.3.30.	14일	00 헌혈의 집	2004.3.30.	2004.4.1.	정상	2004.4.9.	분획
22	2004.4.13.	14일	00 헌혈의 집	2004.4.13.	2004.4.16.	정상	2004.4.23.	분획
23	2004.4.28.	15일	00 헌혈의 집	2004.4.28.	2004.4.29.	정상	2004.5.4.	분획
24	2004.5.12.	14일	00 헌혈의 집	2004.5.12.	2004.5.14	정상	2004.5.25.	분획
25	2004.5.26.	14일	00 헌혈의 집	2004.5.26.	2004.5.27.	정상	2004.6.4.	분획
26	2004.6.9.	14일	00 헌혈의 집	2004.6.9.	2004.6.11.	정상	2004.6.15.	분획
27	2004.6.23.	14일	00 헌혈의 집	2004.6.23.	2004.6.25.	정상	2004.6.29.	분획
28	2004.7.7.	14일	00 헌혈의 집	2004.7.7.	2004.7.8.	정상	2004.7.20.	분획
29	2004.7.24.	14일	00 헌혈의 집	2004.7.24.	2004.7.27.	정상	2004.7.28.	분획
30	2004.8.7.	14일	00 헌혈의 집	2004.8.7.	2004.8.10.	정상	2004.8.20.	분획
31	2004.8.21.	14일	00 헌혈의 집	2004.8.21.	2004.8.24.	정상	2004.8.31.	분획

자료: 대한적십자사 혈액관리본부, 의원실 제출자료, 박재완 의원실 재정리, 2006.7.6.

□ 브루셀라 환자는 ‘혈액관리법’ 제7조 제2항 와 ‘전염병예방법’ 제2조 제1항 제3호, ‘혈액관리법 시행규칙’ 제7조 등에 의해 채혈 금지대상자로 분류

□ 브루셀라 환자는 [표2]와 같이 완치 후 2년 동안 헌혈이 금지되어 있음.

[표2] 질병 종류에 따른 채혈판정 기준

구분	채혈보류 기간		비고
	일정기간 보류	영구 배제
말라리아	완치 후 3년	-
브루셀라증	완치 후 2년	-	가축과 접하는 기회가 많은 농업종사자 및 수의사로서 브루셀라증 유사증상을 경험한 경우에도 증상소실 후 2년간 채혈 보류

자료: 대한적십자사 혈액사업본부, 브루셀라증 관련 헌혈자 선별기준 p2, 2004.6.29.

□ 브루셀라 병력자 3명을 박재완 의원실 보좌진들이 2006.7.13.~7.14. 직접 만나거나, 전화통화를 하였음.

□ 브루셀라 병력자 3명은 “자신은 현재 브루셀라균 항체가가 20 이하인 정상치가 되었지만, 항체가가 떨어졌다고 해당 보건소나 병원에서 의사들로부터 브루셀라가 완치되었다는 판정을 받거나 들은 적이 없으며, 다만 지속적인 관찰이 요구된다.”라는 말만 같이 했음.

□ 재발을 잘하는 브루셀라의 특성상, 환자가 브루셀라 증상이 나타나지 않고, 항체가가 떨어진다고 해서 완치라고 표현할 수 있는지 확실하지 않음.

□ 적십자사는 142회나 헌혈한 다회 헌혈자이면서, 브루셀라 병력자였던 A씨가 브루셀라에서 완치되었는지, 항체가가 얼마인지 등을 알아보기 위한 혈액검사를 하거나, 보건소 등에 문의하는 혈액안전 사고 예방을 위한 최소한의 노력도 없이 [표3]과 같이 2006년부터 헌혈을 받아 11회나 A씨의 혈액을 채혈

□ 적십자사는 “혈액관리법에 의해 브루셀라 환자인 경우에만 채혈이 금지되고 완치 이후에 대해서는 채혈기준이 없으므로 법적인 문제점은 없다.”라고 답변 (자료: 적십자사 혈액관리본부, 의원실 제출자료, 2006.7.19.)

□ 적십자사의 답변은 ① 적십자사가 A씨가 완치라는 판정을 해당 보건소 어느 의사로부터 받았는지도 확인하지 않았고, ② 2006년 헌혈시 문진에 대한 답변을 A씨가 상당 부분 거짓으로 하였음에도 불구하고 A씨의 혈액을 채혈한 것을 간과한 것임.

[표3] A씨 헌혈 내역  (2006.2.~2006.7.)

순서	헌혈일	헌혈 간격	헌혈 장소	입고 일시	혈액원 검사일	검사상태	출고일	출고
1	2006.2.16.	-	00 헌혈의 집	2006.2.16.	2006.2.17.	정상	2006.2.28	분획
2	2006.3.2.	14일	00 헌혈의 집	2006.3.2.	2006.3.3.	정상	2006.3.10.	분획
3	2006.3.16.	14일	00 헌혈의 집	2006.3.16.	2006.3.17.	정상	2006.3.21.	분획
4	2006.3.30.	14일	00 헌혈의 집	2006.3.30.	2006.3.31.	정상	2006.4.11.	분획
5	2006.4.13.	14일	00 헌혈의 집	2006.4.13.	2006.4.14.	정상	2006.4.25	분획
6	2006.4.27.	14일	00 헌혈의 집	2006.4.27.	2006.4.28.	정상	2006.5.19.	분획
7	2006.5.11.	14일	00 헌혈의 집	2006.5.11.	2006.5.12.	정상	2006.5.19.	분획
8	2006.5.25.	14일	00 헌혈의 집	2006.5.25.	2006.5.26.	정상	2006.5.30.	분획
9	2006.6.8.	14일	00 헌혈의 집	2006.6.8.	2006.6.9.	정상	2006.6.23.	분획
10	2006.6.22.	14일	00 헌혈의 집	2006.6.22.	2006.6.23.	정상	2006.7.4.	분획
11	2006.7.6.	14일	00 헌혈의 집	2006.7.6.	2006.7.7.	정상	미표시	미표시

자료: 대한적십자사 혈액관리본부, 의원실 제출자료, 박재완 의원실 재정리, 2006.7.19.

□ 적십자사는 사생활 보호를 위해 주소․연락처 등을 생략하여 A씨의 자료를 의원실에 제출하여, 브루셀라 완치 여부, 헌혈 재개 이유 등은 파악이 불가함.

□ 의원실에서는 2006.7.19. 적십자사 담당 직원들과 면담을 통해, “브루셀라가 완치되었다.”라는 A씨의 말 외에는 적십자사가 아무런 관련 증거 및 자료를 를 가지지 못하고 있음을 시인하고, “A씨가 브루셀라에서 완치된 시기는 2003년 정도이며, 정확한 시기는 잘 모른다.”고 답변

□ A씨는 2006.2.~7. 총 11회의 성분헌혈(혈장)을 정확하게 14일 마다 실시

□ 그러나 A씨는 어떤 이유인지는 불분명 하나 문진 당시 자신의 브루셀라 과거 병력을 은폐하기도 하였는데, 적십자사는 이를 확인하지도 않고 헌혈을 받음.

□ A씨가 헌혈 당시 자신의 과거 병력이 헌혈에 문제가 될 수 있음을 우려하여 과거 병력을 일부러 숨기고 거짓으로 문진에 응하였을 수 있으므로, 2006년 문진시 거짓으로 A씨가 답변한 이유에 대해 향후 조사가 필요

□ A씨는 브루셀라 감염 경력에 대한 헌혈기록카드 헌혈자 문답에서 18개월 만에 헌혈을 재개하는 2006.2.16. 헌혈 당시만 자신의 브루셀라 과거 병력을 솔직하게 인정하였고, 그 이후 10번의 헌혈과정에서는 [표4]와 같이 5번은 ‘아니오’로 거짓 답변을 하였고, 5번은 ‘예’, ‘아니오’가 같이 표기되어 있어 A씨가 어떤 의도로 이렇게 답변하였는지 파악하기 어려움.

[표4] A씨 문진답변 변화 (2006.2.~2006.7.)

순서	일시	헌혈 간격	답변 내용	비고
1	2006.2.16.	-	예(진실)	다른 사람의 글씨체로 2003년 5월1일 완치됨이라고 가필
2	2006.3.2.	14일	아니오(거짓)	가필 없음.
3	2006.3.16.	14일	아니오(거짓)	가필 없음.
4	2006.3.30.	14일	아니오(거짓)	다른 사람의 글씨체로 2년지남 이라고 가필
5	2006.4.13.	14일	아니오(거짓)와 예(진실)가 같이 표기	다른 사람의 글씨체로 2년지남 이라고 가필
6	2006.4.27.	14일	아니오(거짓)와 예(진실)가 같이 표기	다른 사람의 글씨체로 2년지남 이라고 가필
7	2006.5.11.	14일	아니오(거짓)	가필 없음.
8	2006.5.25.	14일	아니오(거짓)와 예(진실)가 같이 표기	다른 사람의 글씨체로 2년지남(3년)이라고 가필
9	2006.6.8.	14일	아니오(거짓)와 예(진실)가 같이 표기	다른 사람의 글씨체로 2년 6개월이 지남이라고 가필
10	2006.6.22.	14일	아니오(거짓)와 예(진실)가 같이 표기	다른 사람의 글씨체로 2004년 2월, 2년이 지남이라고 가필됨.
11	2006.7.6.	14일	아니오(거짓)	다른 사람의 글씨체로 2004년 2년이 지남이라고 가필됨.

자료: 대한적십자사 혈액관리본부, 의원실 제출자료, 박재완 의원실 재정리, 2006.7.19.

□ 적십자사가 의원실에 2006.7.19. 제출한 A씨의 헌혈기록카드 문진사항 서류 일부가 [표4]와 같이 변조된 의혹이 있음.

□ 브루셀라에 감염된 적이 있거나, 현재 치료중이냐는 11번째 문진 항목에 대해 A씨의 글씨체가 아닌 동일한 사람의 글씨체로 추정되는 글이 8번이나 가필(加筆)

□ A씨의 혈액 채취 일자도 틀리고, 혈액 채취 간호사도 다른데, 동일인이 같은 내용(2년 지남)을 계속 가필한 것은 특정한 목적을 가지고 서류를 변조한 것으로 추정됨.

□ 또한 A씨가 브루셀라에 감염된 적이 있느냐는 질문에 ‘예’, ‘아니오’가 같이 답변된 5번은 제3자에 의해 답변이 고쳐진 의혹이 있으므로, 그 경위가 해명되어야 할 것임.

□ 위의 상황을 종합하면 국회 제출자료에서 문제가 될 만한 부분을 적십자사가 임의로 수정한 의혹이 있음. 따라서 적십자사는 공문변조 의혹사건의 경위에 대해 진상규명을 해야 할 것임.

2. 인수공통전염병인 브루셀라에 구멍 뚫린 혈액안전 시스템

□ 2005년 국정감사 당시 브루셀라 감염자 A씨가 자신이 감염된 사실을 알고도 31회나 헌혈하였고, 그 혈액이 그대로 유통되어 사회적 물의가 발생

□ 그러나 적십자사는 문제가 되었던 A씨가 거짓으로 문진에 응하는데도 A씨의 완치 여부에 대한 제대로 된 확인절차 없이 2006년 총 11회나 헌혈한 것은 적십자사의 혈액 안전시스템의 문제점을 보여주는 예임.

1) 대한적십자사와 질병관리본부간의 정보 교환 부재로 헌혈사고 발생

□ 브루셀라는 법정전염병임에도 불구, 질병관리본부와 적십자가 정보교환이 이루어지지 않아 2006년 7월에도 브루셀라 환자가 250명이 ‘헌혈유보군‘으로 등록되지 않고 있음. (자료: 대한적십자사 혈액관리본부 의원실 제출자료, 2006.7.5.)

□ A씨와 같이 브루셀라 환자가 헌혈을 하여도, 혈액검사 항목에서 빠져있는 브루셀라 오염 혈액은 그대로 사용될 수 밖에 없음.

2) 부실한 등록헌혈자 관리

□ 법정전염병 브루셀라 환자인 A씨가 2005년 국감을 통해 물의를 일으켰음에도 불구, 당시에도 등록헌혈자에서 제외되지 않았고, 2006년 7월에도  A씨는 우수 헌혈자인 ‘등록헌혈자’로 되어 있을 정도로 적십자사의 등록헌혈자 관리체계 부실

3) 정확한 통계 불가능

□ 브루셀라 환자․의사환자가 헌혈한 혈액으로 인한 수혈사고(브루셀라 발병) 발생 건 수를 알 수 없음.

□ 즉, 브루셀라 환자 중에서 얼마나 많은 환자가 수혈로 인해서 감염되었는지 알 수 없음.

4) 유명무실한 문진(問診)

□ 브루셀라 환자를 헌혈과정에서 제외시킬 수 있도록 하는 유일한 방법인 문진은 사실상 유명무실함.

□ A씨는 2006년 11회 헌혈 중 자신이 브루셀라에 감염된 적이 없다고 거짓 답변을 5차례나 했고, ‘예’, ‘아니오’가 같이 있는 2중 답변도 5차례나 있음에도 불구하고, 적십자사가 A씨의 혈액을 브루셀라 검사 없이 사용

3. 향후 대책

□ 우리나라에는 [표5]와 같이 브루셀라 발병환자가 250명이 있으나, 이들이 대한적십자사의 ‘헌혈 유보군’으로 입력되어 있지 않음.

브루셀라 발병환자중에 일부는 완치자가 있을 수 있으나, 정확한 통계와 정보접근의 제한으로 완치여부는 파악이 불가함.

□ 따라서 ① 질병관리본부는 등록되어 있는 브루셀라 환자들을 적십자사에 통보, ② 적십자사가 이들을 헌혈유보군으로 등록, 브루셀라 수혈사고를 예방해야 함.

□ 또한 ① 보건소에서 브루셀라 완치판정이 나오면, ② 보건소는 질병관리본부에 이를 신고하고, ③ 질병관리본부는 다시 적십자사에 이를 통보하는 시스템을 구축하고, ④ 헌혈유보기간인 2년 이후 적십자사가 혈액검사를 통해 안전성 검사를 한 후에 헌혈을 허용하면 브루셀라로 인한 수혈사고는 예방될 수 있을 것임.

□ 또한 적십자사는 브루셀라 의사(疑似)환자들에게도 헌혈하지 말 것을 사전에 교육시킬 필요가 있음.

의사환자는 브루셀라 항체가가 1:20~1:160이하인 경우이며, 160 이상일 경우는 브루셀라 환자임.

□ 브루셀라 환자에 대한 인권침해를 예방하기 위해 이들의 인적 정보는 특정한 비밀취급 인가자만이 다룰 수 있도록 엄격하게 관리하여야 할 것임.

[표5] 브루셀라 발병환자 현황

구분	2002년	2003년	2004년	2005년	2006.1.~3.	합계
환자	1	16	47	158	28	250

자료: 질병관리본부 전염병감시팀, 의원실 제출자료, 2005.11.9., 2006.5., 충남지역 2/4분기 가축전염병 예방법 지역예찰협의회 회의자료 p22, 2006.6.29.,박재완 의원실 재정리

□ 서울․부산 등 대도시 지역에서 채취한 혈액까지 모두 브루셀라 검사를 하기는 검사비용과 원활한 혈액수급을 위해 현실적으로 어려움.

□ 질병관리본부는 2004.2.3. 정읍에서 개최한 간담회에서 축산농가와 감염 농민들의 건의를 받아, ① 대한적십자사에 헌혈검사 항목에 브루셀라를 추가할 것을 요청(2004.3.8.)하였으나, ② 적십자사 혈액사업본부는 브루셀라에 대한 유용한 선별검사 방법이 없으므로 문진을 통한 헌혈 배제 밖에 없다는 답변을 하였음. (2004.3.24.)

□ 전체 혈액에 대한 브루셀라 검사가 현실적이지 않다면,  소 브루셀라 빈발지역에 거주하는 사람들의 혈액에 대해 브루셀라 감염 검사 실시

□ 혈액검사를 통해 브루셀라 감염이 확인되면, 적십자사가 질병관리본부에 환자의 인적사항을 통보하여 브루셀라 환자로 등록․관리